介護保険住所地特例対象施設入所（居）・退所（居）連絡票について

住所地特例対象施設におかれましては、入所（居）または退所（居）時に、被保険者証（または資格者証）等を確認いただき、保険者が施設所在地の市町村でない場合には、施設に転入する前の市町村及び施設所在地市町村に対して、「住所地特例対象施設入所（居）・退所（居）連絡票」の送付をお願いします。

下記専用フォームにて提出してください。
介護保険住所地特例対象施設入所（居）・退所（居）連絡票（外部サイト）

下記様式をダウンロードし、窓口または郵送にて提出してください。
介護保険住所地特例対象施設入所（居）・退所（居）連絡票（ワード：18KB）