地域密着型サービス事業所の指定（更新）申請・変更等の届出について
更新日：2024年9月10日
地域密着型サービス事業所の指定（更新）申請・変更等届出については、下記のとおりです。
事業所指定の有効期間は6年間となりますので6年ごとに指定更新の手続きを行う必要があります。
更新手続きを行わなかった場合は、事業所の指定効力を失うこととなりますのでご注意ください。
指定（更新）申請様式
申請関係様式は下記からダウンロードできます。
なお、電子申請による届出を行う場合、各種申請書及び付表については、様式の入力をせず、システムへ直接入力してください。
【注釈】地域密着型サービスで市外の被保険者の利用者がいる場合は、当該保険者にも指定更新の手続きが必要です。必要書類は、当該保険者にご確認ください。
申請書
| 書類名 | 様式 | |
|---|---|---|
| 指定申請書 |  申請書（エクセル：26KB） | 申請書（PDF：181KB） |
| 指定更新申請書 | 申請書（エクセル：24KB） | 申請書（PDF：175KB） |
付表・チェックリスト
| 書類名 | 付表 | チェックリスト |
|---|---|---|
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 | 付表（エクセル：19KB） | リスト（エクセル：35KB） |
| 付表（PDF：165KB） | リスト（PDF：103KB） | |
| 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所 | 付表（エクセル：173KB） | リスト（エクセル：33KB） |
| 付表（PDF：314KB） | リスト（PDF：103KB） | |
| 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 | 付表（エクセル：32KB） | リスト（エクセル：48KB） |
| 付表（PDF：217KB） | リスト（PDF：129KB） | |
| 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 | 付表（エクセル：24KB） | リスト（エクセル：45KB） |
| 付表（PDF：213KB） | リスト（PDF：129KB） | |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 付表（エクセル：33KB） | リスト（エクセル：46KB） |
| 付表（PDF：304KB） | リスト（PDF：123KB） | |
| 複合型サービス事業所 | 付表（エクセル：33KB） | リスト（エクセル：33KB） |
| 付表（PDF：222KB） | リスト（PDF：118KB） |
標準様式
| 書類名 | 様式 | |
|---|---|---|
| 勤務表（小規模多機能型居宅介護） | 様式（エクセル：173KB） | 様式（PDF：989KB） |
| 勤務表（認知症対応型共同生活介護） | 様式（エクセル：173KB） | 様式（PDF：990KB） |
| 勤務表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） | 様式（エクセル：248KB） | 様式（PDF：805KB） |
| 勤務表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） | 様式（エクセル：147KB） | 様式（PDF：803KB） |
| 勤務表（看護小規模多機能型居宅介護） | 様式（エクセル：175KB） | 様式（PDF：990KB） |
| 勤務表（地域密着型通所介護） | 様式（エクセル：241KB） | 様式（PDF：925KB） |
| 勤務表（汎用） | 様式（エクセル：109KB） | |
| 管理者経歴書 | 様式（エクセル：15KB） | 様式（PDF：164KB） |
| 平面図 | 様式（エクセル：10KB） | 様式（PDF：127KB） |
| 設備等一覧表 | 様式（エクセル：11KB） | 様式（PDF：126KB） |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 様式（エクセル：9KB） | 様式（PDF：126KB） |
| 誓約書（地域密着型サービス事業所向け） | 様式（エクセル：19KB） | 様式（PDF：254KB） |
| 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | 様式（エクセル：9KB） | 様式（PDF：23KB） |
（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（地密・居宅介護支援）
介護給付費算定に係る届出
提出期限と提出方法
提出方法
- メール
- 郵送
- 窓口持参
- 電子申請（令和6年9月より開始）
郵送の場合、封筒に「事業所指定（更新）申請書類在中」と朱書きしてください。
- 指定を受ける月の前々月の15日までに提出してください。（例）4月1日の指定の場合は2月15日までに提出。
- 15日が閉庁日のときは、直前の開庁日までに提出してください。
提出先
〒273-0195 鎌ケ谷市新鎌ケ谷2-6-1
鎌ケ谷市高齢者支援課 介護保険係
メール kaigohoken@city.kamagaya.chiba.jp
件名を「【事業所名】「事業所指定（更新）申請」としてください。
指定内容の変更、廃止・休止、再開の届出について
指定を受けたサービスを辞退、廃止・休止、再開する場合は、届出書を提出してください。
届出は、窓口持参、郵送又はメールで受け付けます。
| 書類名 | 様式 | 届出時期等の注意点 | ||
|---|---|---|---|---|
| 変更届出書 | 届出書（エクセル：19KB） | 届出書（PDF：168KB） | 指定を受けた内容に変更があった場合は、変更の日から10日以内に変更届出書を提出してください。（登記が必要な事項は登記後すぐに） [留意]事業所所在地の変更は事前にご連絡ください。 | |
| 廃止・休止届出書 | 届出書（エクセル：19KB） | 届出書（PDF：165KB） | 事業所を廃止（休止）する場合は、廃止（休止）する日の1か月前までに廃止（休止）届出書を提出してください。 | |
| 再開届出書 | 届出書（エクセル：17KB） | 届出書（PDF：164KB） | 休止していた事業所を再開する場合は、再開した日から10日以内に再開届出書を提出してください。 | |
| 指定辞退届出書 | 届出書（エクセル：18KB） | 届出書（PDF：164KB） | 辞退しようとする日の1か月前までに指定辞退届出書を提出してください。 | |
指定有効期限の短縮について
事業を継続するためには、6年ごとに指定の更新が必要ですが、すでに指定を受けている同種のサービスと一体的に事業を実施する場合に限り、指定有効期限を短縮し、指定済みの同種のサービス（地域密着型通所介護と第一号通所事業（総合事業）等）と指定有効期限の満了日を合わせることができます。これにより、同種のサービスと同時に指定更新手続きを行うことが可能となります。
必要な手続き
指定有効期限を合わせる場合は、事前に高齢者支援課へ連絡の上、更新申請に必要な書類に加え、次の申出書を提出してください。
運営法人変更に伴う新規指定申請に関して
運営法人が吸収合併および吸収分割等により変更された場合は、事業所を廃止したのち、新たに新規申請の手続きを行うこととなります。
それに伴い、吸収合併および吸収分割に伴う運営法人の変更の場合は新規指定申請書類の一部を省略することができる場合がありますので、必要書類等については高齢者支援課までご相談ください。
（参考）介護保険最新情報Vol862（PDF：191KB）
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問い合わせ
健康福祉部 高齢者支援課 介護保険係
〒273-0195 千葉県鎌ケ谷市新鎌ケ谷二丁目6番1号 総合福祉保健センター2階
電話：047-445-1380
ファクス：047-443-2233
